カウンセリング予約

【以下、ご確認ください】

・カウンセリングをご希望の患者様は、以下のフォームにご記入の上「送信」してください。
折り返しご連絡させていただきます。

・近日のご予約は、お電話【03-3447-3377】にて、お願いいたします。
(ご希望の日時が【2週間以内】の場合は、必ずお電話にてご連絡ください)

・当日、カウンセリングのみの場合はカウンセリング料金がかかります。【カウンセリング料:3,000円(税別)/回】

・メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合がございます。
数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせください。

・[必須]は必須項目となります。

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