美容カウンセリング予約（入力） ホーム 美容カウンセリング予約（入力） ご希望の日時が【2週間以内】の場合は、必ずお電話【03-3447-3377】にてご連絡ください ご来院回数（美容皮膚科） はじめて2回目以降 カウンセリングの当日、施術・治療も希望されますか？ 希望する後日希望するカウンセリング時に決めたい施術・治療のみ予約したい 診療メニュー しみ・そばかすくすみしわ・たるみ肝斑にきび・にきび跡部分痩せ・痩身多汗症・わきが脱毛女性の薄毛治療サプリメント外来男性の薄毛・ED・更年期治療その他 氏名 フリガナ 電話番号 メールアドレス ご希望の連絡方法をお選びください。 電話メール お住まいの都道府県 東京都神奈川県千葉県埼玉県茨城県栃木県群馬県その他 ご来院希望日（第１希望） ※日曜・祝日は休診日となります。 ご来院希望日（第２希望） ※日曜・祝日は休診日となります。 ご来院希望日（第３希望） ※日曜・祝日は休診日となります。 女性の方へ 妊娠中は全施術が受けられません。授乳中の方は6ヵ月未満は全施術が受けられません。 6ヵ月以降の方はご相談ください。（医師の判断となります） 同意する女性ではない ご相談事項 【備考】 メールアドレス等、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合がございます。 数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせください。 当日、カウンセリングのみの場合はカウンセリング料金【3,300円(税込)】がかかります。
