カウンセリング予約 | しみ、しわ等のお肌の悩みなら東京 白金台にある美容皮膚科専門サイト 白金坂の上診療所

白金坂の上診療所 美容皮膚科専門サイト

カウンセリング予約

ご予約フォーム

【以下、ご確認ください】
•カウンセリングをご希望の患者様は、以下のフォームにご記入の上「送信」してください。折り返しご連絡させていただきます。
近日のご予約は、お電話【03-3447-3377】にて、お願いいたします。
(ご希望の日時が【2週間以内】の場合は、必ずお電話にてご連絡ください)

当日、カウンセリングのみの場合はカウンセリング料金がかかります。【カウンセリング料:3,000円(税別)/回】
•メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合がございます。
 数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせください。
[必須]は必須項目となります。

  • 入力
  • 内容確認
  • 送信完了

お手数ですが下記のフォームに必要事項をご記入のうえご予約ください。

初診・再診
ドクターの希望
診療メニュー(悩み)
予約希望日
ご来院の方はご記入下さい。[必須]
第一希望:
第二希望:
第三希望:
お名前[必須] 例)白金 はな子
フリガナ[必須] 例)シロガネ ハナコ
電話番号(携帯可)[必須] 例)031234567
メールアドレス[必須]
例)account@yourprovider.co.jp
ご希望の連絡方法をお選びください。
お住まいの都道府県[必須]
性別[必須]
年齢[必須]
具体的なご相談内容を
お聞かせ下さい。